Faire un signalement

Souhaitez-vous demeurer anonyme?
OuiNon

Votre nom

Agence/Organisme (le cas échéant) :

Lien avec l’enfant/la famille :

Numéro de téléphone

Adresse courriel

Pouvons-nous communiquer avec vous pour assurer un suivi?
OuiNon

Veuillez énumérer tous les enfants, parents, personnes qui donnent des soins et membres du ménage concernés :

Coordonnées (si elles sont connues)

Adresse
Numéro(s) de téléphone
Adresse(s) courriel

Renseignements culturels (s’ils sont connus)

Affiliation à une Première Nation, aux Inuits, aux Métis ou à une communauté :

Langue(s) principale(s) parlée(s) à la maison (si elle est connue) :

Motif du signalement

Veuillez décrire vos préoccupations en détail, notamment :
• Quelles sont vos principales préoccupations?
• Que croyez-vous qu’il pourrait se passer?
• Depuis combien de temps ces préoccupations existent-elles?
• Fréquence et occurrences récentes (si elles sont connues)
• Répercussions sur le ou les enfants ou sur la famille
• Toute préoccupation immédiate en matière de sécurité

Forces et soutiens

• Qu’est-ce qui va bien pour l’enfant ou la famille?
• Forces ou facteurs de protection que vous observez
• Soutiens existants (famille, communauté, professionnels, services)

Résultat souhaité

Qu’espérez-vous voir se produire à la suite de ce signalement?

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